Résumés réunion Saint Raphael octobre 2001

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TITRE : Cyclopentolate -Atropine: une étude prospective

 

Introduction : Étude prospective comparant l'effet de ces deux cycloplégiques.

Matériel et méthode : 39 patients ont été inclus dans cette étude. L'âge moyen était de 4,0 ans 1,7 (min: 0,6 an; Max: 6,7 ans). Tous les patients ont eu une première réfraction au Cyclopentolate à 0,5 % (3 gouttes à 5 minutes d'intervalle réfraction à 45 minutes). Une deuxième réfraction a été faite soit après une cycloplégie au Cyclopentolate à 0,5 % (23) suivant le protocole précédent soit après une cure d'Atropine (16) de 5 jours. Toutes les réfractions ont été faites au réfractomètre automatique. Pour des raisons statistiques, seul l'oeil droit a été étudié. Le traitement statistique a été fait avec l'aide du logiciel StatView 5.0.

Résultats : Lors de la première réfraction, l'étude de la sphère ne montre pas de différence statistiquement significative entre les deux populations: (Sph-Atropine) : 2,0 d ; (Sph-Cyclopentolate): 2,5 d ; Différence: -0,54 ; P-Value: 0,63 ; ns.

Lors de la deuxième réfraction, l'étude de la sphère ne montre pas de différence statistiquement significative entre les deux populations: (Sph-Atropine): 2,6 d ; Sphère (Cyclopentolate): 2,4 d ; Différence: +0,16 ; P-Value: 0,85 ; ns.

L'étude de la différence entre la première et la deuxième réfraction montre une différence statistiquement significative: (Sph-Atropine): 0,63 d ; (Sph-Cyclopentolate): -0,08 d ; Différence: +0,70; P-Value: < 0,00 1 ; s +++.

Discussion & conclusion : Cette étude montre que L'Atropine, dans le protocole utilisé, a un effet cycloplégiant supérieur et statistiquement significatif à celui du Cyclopentolate. L'effet est d'environ de deux tiers d'une dioptrie, avec un maximum de 1,75 dioptrie.

TITRE : À propos de 8 cas d'hyperphorie alternante

ABRÉGÉ < 1500 signes, espaces compris.

Règles générales de présentation: 1. Introduction, 2. Matériel et méthodes, 3. Résultats, 4. Discussion, 5. Conclusion.

Introduction : 8 cas d'hyperphorie alternante chez des patients à binocularité normale ont été explorés. Leurs caractéristiques cliniques ont été comparées avec celles de la DVD.

Méthode : Les patients répondaient aux critères de normalité: absence d'amblyopie et d'anomalie motrice parétique, présence d'une vision stéréoscopique fine. Les 8 patients ont été examinés avec leur correction optique totale. La stéréoscopie a été évaluée au moyen de tests fins (Lang et TNO) et grossiers (Wirt). La déviation horizontale et verticale a été mesurée sur chaque oeil, alternativement. Plusieurs mesures ont été effectuées et la valeur maximale a été retenue. Nous avons tenté de reproduire sur chaque oeil, les mêmes conditions de fixation et de durée d'examen. Une manoeuvre d'obscurcissement de Bielschowsky a été réalisée quand la déviation verticale était maximale sous occlusion.

Résultats : Les hyperphories alternantes sont toutes asymétriques, caractérisées par un mouvement lent d'élévation. Elles disparaissent sous écrans bilatéraux et réagissent à la manoeuvre d'obscurcissement. Nous avons 6 cas d'hyperphorie alternante associée à une exodéviation et 2 cas d'hyperphorie alternante pure. L'acuité stéréoscopique s'étend de 60 à 240 secondes au TNO.

Conclusion : L'exploration clinique de ces patients met en évidence des hyperphories alternantes asymétriques caractérisées par une déviation verticale innervationnelle, associée le plus souvent à une exotropie intermittente. La déviation verticale semble moins sensible à la rupture de la fusion qu'à l'asymétrie du tonus lumineux entre les deux yeux. Les filtres Rouge - Vert semblent atténuer le phénomène de verticalité. L'hypothèse d'une amplitude de fusion verticale augmentée permettant de contrôler la déviation ne s'est pas vérifiée. Ces hyperphories alternantes asymétriques sont vraisemblablement des cas rares de DVD sans strabisme précoce.

TITRE: Étude longitudinale de la réfraction dans une population strabique

ABRÉGÉ < 1500 signes, espaces compris.

Règles générales deprésentation: 1. Introduction, 2. Matériel et méthodes, 3. Résultats, 4. Discussion, 5. Conclusion.

Objet: Le but de cette étude est d'étudier l'évolution de la réfraction dans une population de strabique portant la correction optique totale. Matériel et méthodes: Depuis 1972, notre population d'enfants strabiques est suivie et traitée d'une façon univoque: port permanent de la correction optique totale et réfraction annuelle sous cycloplégique.

300 patients ont été inclus dans cette étude. L'âge moyen au moment de l'inclusion a été de 3,8 ans. Le délai de surveillance a été de 13,6 ans. Il a été réalisé 2 456 examens. Les examens réalisés avant 1986 et chez les très jeunes enfants ont été faits à la skiascopie ; les autres au réfractomètre automatique. Pour des raisons méthodologiques, seule l'évolution de la sphère de l'oeil droit a été étudiée.

Résultats : Sphère initiale moyenne: 2,04 ; sphère terminale moyenne : 1,36 ; droite de régression : Y = 2,097 - 0,041 * X (année).

L'évolution de la sphère a été étudiée en fonction de ces paramètres :

Commentaires – Discussion : L'évolution de l'amétropie dans cette population d'enfants strabique est faible (0,65 dioptrie). Le port de la correction optique totale aurait-il empêché le processus d'emmétropisation ? Quatre arguments s'opposent à cette hypothèse: réfraction terminale moyenne semblable à celle d'une population "normale"; âge d'inclusion ayant peu d'influence sur cette évolution; évolution de façon identique quel que soit le type de réfraction initiale; réfraction évoluant différemment en fonction de la réfraction finale.

 

TITRE: Papille et fovéola : rapports normaux

ABRÉGÉ < 1500 signes, espaces compris.

Règles générales de présentation: 1. Introduction, 2. Matériel et méthodes, 3. Résultats, 4. Discussion, 5. Conclusion.

Introduction: La mesure objective de la torsion en pathologie oculomotrice nécessite l'utilisation de divers moyens instrumentaux. La photographie du fond d'oeil est d'utilisation ftéquente. Afin de valider cette méthode dans notre pratique quotidienne, nous avons réalisé une étude prospective pour déterminer les valeurs normales.

Matériel & Méthodes:

20 patients présentant les caractéristiques suivantes ont été inclus:

• Amétropie = 0 3 d ;

• Équilibre oculomoteur normal;

• Acuité visuelle de 10/ 10 e;

• Vision stéréoscopique normale (TN0 9 60 secondes).

Après dilatation, une photographie de chaque fond d'oeil a été prise à l'angiographe numérisé. L'analyse statistique a été réalisée par StatView 5.0. Pour chaque fond d'oeil, l'angle en degré entre l'horizontale passant par la fovéola et le pôle supérieur et inférieur a été mesuré par le logiciel NIH 1.62.

Résultats:

Moyenne Dév. Min. Max.

Standard

OD Pôle Sup. 18,3° 3,8 9,8° 26,4°

Centre 6,5° 3,8 0,4° 15,3°

Pôle Inf. -5,8° 3,7 -11,8° 3,0°

OG Pôle Sup. 16,1° 3,0 9,8° 21,0°

Centre 4,5° 2,9 -1,1° 9,1°

Pôle Inf. -7,5° 3,0 -13,8° -3,4°

L'analyse statistique a montré l'absence de différence statistiquement

significative entre les 2 yeux.

Conclusion: Les variations des repères angulaires de la papille chez le

sujet normal sont significatives (Dvt. Std. = 3,5°). Ceci impose une

interprétation rigoureuse de toutes mesures de la torsion du fond d'oeil.

 

 

 

 

 

 

 

TITRE: Étude prospective de 43 ésotropies congénitales traitées par injection de toxine botulique

ABRÉGÉ < 1500 signes, espaces compris.

Règles générales deprésentation : 1. Introduction, 2. Matériel et méthodes, 3. Résultats, 4. Discussion, 5. Conclusion.

Introduction : L'utilisation de la toxine botulique dans les ésotropies congénitales permet selon les auteurs d'éviter la chirurgie horizontale dans 66 à 89 %. Cette étude de 43 ésotropies congénitales traitées par toxine botulique entre 1998 et début 2000 permet de faire le point sur les avantages et les inconvénients de ce traitement.

Matériel et méthodes : L'injection de Botox* se fait sous anesthésie générale sous contrôle de la vue. 36/43 ont reçu 5 unités de Botox dans chaque droit médial, les autres 2,5 unités. L'âge moyen d'injection était de 20,6 mois (de 5 mois à 9 ans). L'angle initial moyen était de 44,4 D . Une amblyopie unilatérale existait dans 34,8 %. 69,7 % présentaient une DVD avant l'injection. Une seule injection a été faite pour 36/43 patients.

Résultats: Un bon résultat angulaire doit être inférieur entre 12 D Et et 4 D Xt. Les effets secondaires transitoires classiques ont été observés : 51 % de ptôsis partiels et 86 % de divergences. L'absence d'effets secondaires s'accompagnait d'absence d'effets de la toxine, mais leur importance n'était pas proportionnelle au résultat angulaire final. Après plus d'un an de suivi, 46,5 % des patients n'ont plus d'angle horizontal chirurgical et 2 patients sont devenus divergents. L'angle moyen des ésotropies résiduelles chirurgicales est de 33,7D .

Discussion : La toxine botulique permet de dépasser les 25 % d'ésotropies médicalement guéries, de diminuer l'angle des autres ésotropies de 10 D en moyenne. Pour améliorer ces résultats il serait peut-être nécessaire d'effectuer plus souvent 2 injections. Aucune cicatrice musculaire n'a été retrouvée sur les muscles injectés lors de la chirurgie.

Conclusion : La toxine botulique a permis à une ésotropie congénitale sur 2 de ne pas avoir de temps opératoire sur la déviation horizontale. Par ailleurs, ce geste ne gêne en rien la chirurgie ultérieure lorsqu'elle s'impose.

 

TITRE : Le rôle du droit supérieur dans le syndrome extorsionnel

Ami ou ennemi ?

Introduction : L'hyperaction disproportionnée du droit supérieur est un phénomène compensateur de l'excyclorotation. La contracture de ce muscle peut minorer la mesure de l'extorsion pathologique.

Matériel et méthode : Nous proposons l'étude d'une population de patients excyclotropes en corrélant l'étude de la torsion objective (directe et indirecte) avec l'hypertropie observée en position primaire et en position de torticolis.

Résultat : L'étude de la torsion indirecte sur un oeil en hypertropie peut entraîner une minoration de l'excyclotropie par un effet incycloductionnel de la contraction du droit supérieur (DS) même en position primaire. Cela peut conduire à un sous-dosage de la chirurgie torsionnelle, elle-même génératrice d'une récidive de l'hypertropie. Les rares cas où le recul isolé du DS peut normaliser le test de Bielschowsky sont ceux où l'absence objective d'extorsion associée a pu être présumée préalablement. Les signes cliniques de contractures ne sont cependant pas synonymes d'hypoélongation musculaire, même si l'hypertropie persiste sous anesthésie, ce qui conduit le plus souvent à des dosages prudents. L'effet incycloductionnel de l'hypertropie peut par ailleurs être exploité , en cas de forte amplitude de fusion verticale, par la prescription de petits prismes verticaux qui permettent de faciliter la compensation verticale de l'excyclotropie résiduelle.

Discussion : Associer un affaiblissement du DS à la chirurgie des obliques conduit à minorer le rendement torsionnel de la chirurgie. Seule une contracture persistante sous anesthésie peut justifier l'affaiblissement de ce muscle incyclocompensateur.

Conclusion : La torsion, comme l'exophorie, est une valeur souvent sous-évaluée par des mécanismes adaptatifs qui constituent à la fois une aide pour le patient et un piège clinique pour son chirurgien.

TITRE : Une méthode simple de mesure de la torsion topographique: la torche de Krats

Introduction : Il n'est pas logique que la torsion soit souvent la seule mesure angulaire qui ne soient pas appréciée systématiquement dans les 9 positons du regard. Cette situation dépendait jusqu'ici de l'absence d'un matériel simple et peu coûteux. A travers des exemples cliniques, nous voulons démontrer que la torche de Krats rempli utilement ce vide.

Matériel et méthode : La torche est un simple pointeur laser qui projette une ligne rouge plutôt qu'un point. Le patient est testé par le coordimètre de Weiss et les lunettes rouge-verte de Gracis qui assurent un grand diamètre et limitent les possibilité de repérage périphérique. Un rapporteur transparent permet une mesure torsionnelle sur chaque point fixé.

Résultat : La conjonction entre l'utilisation d'une mesure topographique de la torsion subjective et du coordimètre permet à la fois l'étude de la torsion en position inclinée de la tête et en positions tertiaires mais également l'étude de la torsion comparative entre la forme dissociée et à stimulation fusionnelle. A l'usage, la quantification précise est sans intérêt majeur comparée aux variations topographiques constatées.

La simplicité du dispositif en fait sa force. Il ne peut évidemment soutenir la comparaison avec la paroi de Harms dont l'avantage majeur est de pouvoir contrôler précisément la position de la tête. Le contrôle positionnel peut cependant être éventuellement assuré par un torticulomètre ou être simplement surveillé en permanence par l'examinateur.

Conclusion : L'estimation des variations topographiques de la torsion n'est plus un luxe de nos jours et pourrait s'avérer bien plus contribuffice que l'appréciation de la bascule des coordimètres.

TITRE : Torticolis et cyclotorsion dans les paralysies bilatérales des IVè nerfs craniens

Introduction : La position compensatrice classique menton-sternum décrite chez les sujets atteints de paralysie bilatérale de la IVè paire crânienne est un élément important du diagnostic de cette paralysie. En fait, ce torticolis n'est pas constant et surtout évolue dans les mois, qui suivent l’apparition de la paralysie, en fonction de la récupération partielle ou totale de celle- ci.

Sujets et Méthode : Trois observations de sujets porteurs de paralysie bilatérale des IV d’origine traumatique et neurologique sont présentées.

Trois points ont été étudiés à l’examen clinique et à la paroi tangentielle de Harms

- la présence ou l'absence de position compensatrice

- l'évolution des 3 composantes de la diplopie ( horizontale, verticale et torsionnelle)

- l'étude du champ de fusion binoculaire

Résultats et Discussion : L'étude précise dans les neufs positions diagnostiques du regard des différentes composantes de la diplopie et l’examen du champ de fusion permettent de comprendre la présence et l'évolution du torticolis

Conclusion : La paroi tangentielle de Harms est un examen de choix dans la surveillance médicale de l'évolution spontanée des paralysies bilatérales des IV et dans la décision d'un traitement prismatique et chirurgical.

fin

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